机动车驾驶证遗失声明书声明人、性别、出生日期、住址、身份证号。本人因驾驶证丢失，特申请到贵所补发驾驶证。若本人违反中华人民共和国公安部令（第123号）第五十四条，愿承担相关法律责任。上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。声明人对申请材料的真实性有效性负责。特此声明声明人签字：代理人签字：年月日。

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